兵庫県医師国民健康保険組合 医業関係者の国民健康保険

各種申請書類ダウンロード

申請に必要な書類はこちらから、ダウンロードしてください。

 

届出は全て組合に提出してください

事         項 申 請 書 類 又 は 添 付 書 類
1 修学のために遠隔地に行くとき ◆法第116条該当届(被保険者証添付不要) pdf116条該当届
2 修学期間が終了したとき ◆法第116条非該当届 pdf116条非該当届
3 出産育児一時金を請求するとき ◆出産育児一時金支給申請書
  但し、医療機関等への直接支払制度を利用しない場合、または利用する場合でも出産費用が42万円未満の場合は、出産費用の領収・明細書の写しと医療機関等と交わした、代理契約に関する文書の写しを添付して請求してください。                  
pdf出産育児一時金支給申請書
4 出産手当金を請求するとき(准組合員) ◆出産手当金支給申請書  pdf出産手当金請求
5 葬祭費を請求するとき ◆葬祭費支給申請書

◆死亡診断書(写し可)

◆葬祭を行った証明(会葬御礼等)
pdf葬祭費請求
6 葬祭一時金を請求するとき(組合員) ◆葬祭一時金申請書  pdf葬祭一時金申請書
7 傷病手当金を
請求するとき
組合員 ◆傷病手当金支給申請書(主治医の意見記入の上申請)
 但し、勤務医については、勤務先の開業医による休業証明書を添付。             
pdf傷病手当金支給申請書
准組合員 ◆准組合員用傷病手当金支給申請書(主治医の意見記入の上申請)  pdf准組合員用傷病手当金支給申請書
8 療養費の請求をするとき ◆療養費支給申請書

◆請求明細書(コルセットの時は装着証明書)

◆領収書
pdf療養費支給申請書・請求明細書・領収書
◆移送支給申請書

◆領収書
pdf看護・移送承認申請
◆療養費支給申請書 

◆診療内容明細書 

◆領収明細書  
pdf療養費支給申請書・診療内容明細書・領収明細書
9 高額療養費を請求するとき ◆高額療養費支給申請書

◆領収書 

◆所得を証する書類 
pdf高額療養費請求
10 特定疾病療養受療証を必要とするとき ◆特定疾病療養受療証交付申請書

◆所得を証する書類(人工透析を要する70歳未満の方のみ
pdf特定疾病療養受領証
11 被保険者証・高齢受給者証・組合員証を紛失したとき ◆被保険者証再交付申請書 pdf被保険者証紛失届
12 医療機関の名称・住所が変わったとき ◆保険医療機関(療養取扱機関)変更届  pdf保健医療機関変更届け
13 住所・氏名が変わったとき ◆住所氏名変更届(組合員用)

◆住所氏名変更届(准組合員用) 

  氏名の変更の際は被保険者証
  住所の変更の際は住民票 
pdf住所氏名変更届け組合員用
pdf住所氏名変更届け准組合員
14 保険料の減額申請のとき ◆国民健康保険料減額申請書

◆市・県民税の納税通知書、特別徴収税額決定通知書、
 確定申告書、非課税証明書  
pdf保険料減額申請
15 交通事故等にあったとき ①第三者行為による疾病届
  (事故にあった時は速やかに組合へ連絡してください)
 
16 医療機関に受診し、高額に該当するとき ◆限度額適用認定申請書 

◆所得を証する書類
  但し、低所得者については、限度額適用・標準負担額減額認定申請書
pdf限度額適用認定申請書pdfただし書き所得申告書pdfただし書き所得とは
17 医療機関に受診し、高額に該当するとき
(前期高齢者の方)
◆前期高齢者用限度額適用認定申請書 

◆課税所得額を証する書類
  但し、低所得者については、限度額適用・標準負担額減額認定申請書
pdf保険料減額申請pdf保険料減額申請
18 加入するとき 健康保険 被保険者適用除外承認申請書 pdf保険料減額申請
19 加入するとき 健康保険加入状況確認書 pdfただし書き所得とは


75歳以上の組合員方は以下の申請書をご利用ください。
事         項 申 請 書 類 又 は 添 付 書 類
1 保険料の減額申請のとき ◆国民健康保険料減額申請書

◆市・県民税の納税通知書、特別徴収税額決定通知書
pdf保険料減額申請
2 死亡見舞金を請求するとき ◆死亡見舞金支給申請書

◆死亡診断書(写し可)

◆葬祭を行った証明(会葬御礼等)
pdf死亡見舞金請求
3 傷病見舞金を請求するとき ◆傷病見舞金支給申請書(主治医の意見記入の上申請)
pdf傷病手当支給申請書