無題 1

兵庫県医師国民健康保険組合 医業関係者の国民健康保険

保険給付について


自己負担割合 療養費 高額療養費 出産育児一時金
出産手当金 葬祭費 葬祭一時金 傷病手当金
自家診療の規制について    


自己負担割合

組合員・准組合員及びその家族

0歳から6歳になった日以後の最初の3月31日まで

2 割

6歳になった日以後の最初の4月1日から69歳まで

3 割

70歳から74歳
(前期高齢者)

2 割(一般及び低所得者Ⅱ・Ⅰ)※1
3 割(一定以上所得者)※2


但し、一般及び低所得者Ⅱ・Ⅰの方は、経過措置により1年間1割に凍結されます。

※1 低所得者Ⅱ 組合員及び世帯員全員が住民税非課税世帯。
低所得者Ⅰ 組合員および世帯員全員が住民税非課税世帯で、世帯の所得が一定基準以下の方
※2 一定以上所得者

住民税の課税標準額が145万円以上の方、及びその方と同一世帯に属する70歳以上の方。

ただし上記に該当する場合であっても、医師国保加入の70歳以上の方の収入合計が2人以上の場合、520万円(1人の場合383万円)に満たないときは、1割負担となります。

 

  

 

 入院時食事療養費



入院時に食事療養を受けた場合は、下の表の食事代(標準負担額)をご負担いただきます。

 

区      分

標準負担額

一 般

260円

住民税非課税世帯

過去1年間の入院日数が90日までの場合

210円

過去1年間の入院日数が90日を超える場合

160円

70歳以上の方で世帯員の所得が一定基準に満たない方

100円



住民税非課税世帯に属する70歳未満の方は「国民健康保険食事療養標準負担額減額認定申請書」を提出すると、「国民健康保険標準負担額減額認定証」が交付されますので、それを医療機関の窓口に提示してください。

 

 入院時生活療養費


療養病床に入院する65歳以上の方は、下の表のように食費(食材料費と
調理費)と居住費(光熱水費)をご負担いただきます。

 

区    分

食 費
(1食あたり)

居住費
(1日あたり)

一般及び現役世代並み所得者

460円

370円

低所得者Ⅱ

210円

370円

低所得者Ⅰ

130円

370円

低所得者Ⅰのうち老齢福祉年金受給者

100円

370円



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療養費

次のような場合には、被保険者証による給付はできませんので、一旦医療費の全額をお支払いただき、後日組合に請求してください。組合は審査の後、一部負担金を除いた額を療養費として支給いたします。

 急病などでやむを得ず被保険者証を病院などに提出できずに
  医療費を全額支払ったとき。
 「療養費支給申請書」に「治療の内容が分かる明細書(診療報
  酬明細書)」と「領収書」を添付して、組合に請求 してください。

 医師が必要と認めコルセットなど治療用装具を作ったとき。
  「療養費支給申請書」に「医師の意見書」と「装具装着証明書」
  と「領収書」を添付して、組合に請求してください。

 海外滞在中に診療を受けた場合
             (日本の保険基準での費用のみ。)
  「療養費支給申請書」に「診療明細書」と「領収明細書」を添付
  して、組合 に請求してください。
  「診療明細書」と「領収明細書」は組合にありますので、ご請求
   ください。

 重症で医師が必要と認め、入院または転院を行った場合
                         (移送費)
  「移送費支給申請書」に「領収書」を添付して、組合に請求してください。

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高額療養費

1ヵ月の診療分で保険医療機関等に支払った窓口負担が一定の金額
(自己負担限度額)を超えた場合、自己負担限度額を超えた部分を高
額療養費として支給します。

ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時
生活療養費は支給対象にはなりません。

 

 手続きは


医療機関から組合へ医療費の請求がありましたら、 仮計算し該当見込
の方には、診療月の約3ヵ月以降に申請書を送付いたしますので、手続
きをしてください。



払い戻しを受けるには所得証明書等の所得を証明する書類が必要となり
ますので、世帯のうち組合に加入する方全員分を添付して申請してください。

 

70歳未満の方の自己負担限度額の計算方法(月額)

所得区分

自己負担限度額

旧ただし書き所得
901万円超
252,600円+(総医療費- 842,000円)×1%
(140,100円)
旧ただし書き所得
600万円超~ 901万円以下
167,400円+(総医療費- 558,000円)×1%
(93,000円)

旧ただし書き所得

210万円超~ 600万円以下

80,100円+(総医療費- 267,000円)×1%

(44,400円)

旧ただし書き所得

210万円以下

 57,600円

(44,400円)

市町村民税非課税者

35,400円
(24,600円)


 

医科(診療科別)と歯科別、並びに入院と外来別に、21,000円以上の支払が複数あった場合は合算します(世帯合算)。

直近12ヶ月内で、4回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額は(  )内の金額となります。

 

70歳以上の方の自己負担限度額の計算方法(月額)

所得区分

外来

外来と入院の世帯合算

現役並み所得者

44,400円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
 (44,400円)

一般所得者

12,000円

44,400円

低所得者Ⅱ

8,00円

24,600円

低所得者Ⅰ

15,000円

 

29年8月診療分以降の70歳以上の方の自己負担限度額の計算方法(月額)

所得区分

外来

外来と入院の世帯合算

現役並み所得者

57,600円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
 (44,400円)

一般所得者

14,000円

(年間上限

144,000円)

57,600円

 (44,400円)

低所得者Ⅱ

8,000円

24,600円

低所得者Ⅰ

15,000円

 

30年8月診療分以降の70歳以上の方の自己負担限度額の計算方法(月額)

所得区分

外来

外来と入院の世帯合算

 課税所得690万円以上の方などが同一世帯にいる方

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
 (140,100円)
課税所得380万円以上の方などが同一世帯にいる方 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
 (93,000円)
課税所得145万円以上の方などが同一世帯にいる方 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
 (44,400円)

一般所得者

14,000円

(年間上限

144,000円)

57,600円

 (44,400円)

低所得者Ⅱ

8,000円

24,600円

低所得者Ⅰ

15,000円


※ 低所得者Ⅱとは、同一世帯内の組合員被保険者全員の市町村民税が非課税の方
※ 低所得者Ⅰとは、Ⅱの条件でかつ、各所得がいずれも0円である世帯の方

 

外来は個人ごとに合算し、限度額を超えた額を支給します。
外来と入院がある場合は、両方を合算し、限度額を超えた額を支給します。
同一世帯内の70歳未満の方で21,000円以上の支払があれば、上記の限度額と合算し、 超えた額を支給します。
直近12ヶ月内で、4回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額は(  )内の金額となります。

基準日(7月31日)時点の所得区分が一般所得区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、 一般所得区分または低所得区分であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が払い戻されます。
※平成29年8月診療分からが対象となります。

 

 

長期高額疾病についての負担軽減

 

人工透析を要する慢性腎不全や血友病などを患っている方の
   自己負担限度額(月額)

所得区分

自己負担限度額

人工透析を要する上位所得者

20,000円

人工透析を要する方及び
血友病などのなどを患っている方

10,000円


※ 上位所得者とは所得から33万円(基礎控除)を差し引いた金額を世帯
  全員分で合計して600万円を超える世帯に属する方。

※ 70歳以上で、人工透析を要する慢性腎不全や血友病などを患っている
  方の自己負担限度額は10,000円です。

※ 組合発行の「特定疾病療養受給者証」が必要となりますので、申請をし
  てください。


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出産育児一時金


組合の被保険者が出産したとき、出産育児一時金が支給されます。妊娠85日(4か月)以上であれば死産、流産の場合でも支給が受けられます。

平成21年10月1日から「出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度」が実施されました。これは被保険者が医療機関等との間に出産育児一時金の支給申請及び受取に係る代理契約を締結し、医療機関が出産育児一時金の額を限度として、国保団体連合会を通して直接医師国保に請求を行うことにより被保険者の経済的負担の軽減を図ることを目的として実施されます。
出産育児一時金の額は一律42万円です。
出産費用が42万円を超えた場合は、その超えた分は被保険者の負担となり、42万円未満の場合は、医師国保から被保険者にその差額が支払われます。
またこの手続きによらず、一括で医療機関に出産費用を支払う従来からの手続きも行えます。この場合は医師国保に出産育児一時金の請求をしていただくことで、組合から42万円を支給いたします。

なお、資格喪失届が提出され、被保険者の資格がなくなると同時に請求の資格もなくなります。

 

 手続きは

出産される医療機関にお尋ねください。

なお平成21年10月1日以降の出産で、医療機関等への直接支払制度を利用し、出産費用が42万円(産科医療対象外は39万円)に満たないときは、組合からその差額は支払われます。
出産育児一時金支給申請書に「直接支払制度を利用する旨の合意文書の写し」と「出産費用の領収・明細書の写し」を添付して組合まで請求してください。

また平成21年10月1日以降の出産で、医療機関等への直接支払制度を利用しないときは、出産育児一時金支給申請書に「直接支払制度を利用しない旨の合意文書の写し」と「出産費用の領収・明細書の写し」を添付して組合までご請求ください。


なお、出生児が当組合に加入する場合は資格取得届に世帯全員(続柄記載)の住民票を添付し、当組合まで届け出てください。



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出産手当金

組合加入後6ヶ月以上経過した准組合員が、引き続き准組合員として勤務するときは、出産手当金として日額3,000円を支給します。

なお、資格喪失届が提出され、被保険者の資格がなくなると、喪失日までの支給となります。

また、准組合員であっても組合員の家族として加入できる方には支給いたしません。

手続きは

出産手当金支給申請書に必要事項をご記入のうえ、組合までご請求ください。



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葬祭費

被保険者の方が亡くなったときは、下記の葬祭費を葬祭を行う方に対して支給いたします。

組合員

500,000円

准組合員

300,000円

家族

200,000円

 

手続きは

葬祭費支給申請書に必要事項をご記入のうえ、死亡診断書の写し及び葬祭を行ったことの証明(会葬御礼等)を添付して、組合までご請求ください。



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葬祭一時金

組合加入後2ヶ年以上を経過した組合員が、傷病手当金の支給を受けずに死亡したときは、葬祭一時金として300,000円を支給します。

手続きは

葬祭一時金支給申請書に必要事項をご記入のうえ、組合までご請求ください。



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傷病手当金

 

◆組合員に対する傷病手当金

  組合加入後2ヶ年以上を経過した組合員が、入院等により業務に服すことができなかった場合、1日目より下記の区分により傷病手当金を支給します。


手続きは


傷病手当金支給申請書に必要事項をご記入のうえ、組合までご請求ください。

区      分 金      額
入  院 日額 10,000円

自宅療養

(自家診療で規制される保険医療機関での入院及び老人保健施設等に入所のを含む。)
日額  5,000円


ただし、医療機関を廃止している組合員に対しては入院のみ支給対象となります。


手続きは


傷病手当金支給申請書に必要事項をご記入のうえ、組合までご請求ください。

 

傷病手当金の通算支給日数は720日間です。

 

◆准組合員に対する傷病手当金

  組合加入後1年以上を経過した准組合員が、入院により業務に服すことができなかった場合、入院初日より1日につき4,000円を支給します。

 

手続きは

傷病手当金支給申請書に必要事項をご記入のうえ、組合までご請求ください。

傷病手当金の通算支給日数は180日間です。


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自家診療の規制について

当組合では、財政の安定を図る目的で、自家診療については保険請求しないことになっており、組合規約・規程によりこれを制限しています。


下記のような場合は保険請求できませんのでご注意ください。

(1) 組合員管理又は開設する保険医療機関で行う組合員及びその家族に
    対しての診療。


(2) 勤務組合員の所属する保険医療機関で行う勤務組合員およびその家
    族に対しての診療。


(3) 准組合員の所属する保険医療機関で行う准組合員およびその家族に
    対しての診療。

(4) 組合員と一親等以内の関係のある保険医療機関で行う組合員及びそ
    の家族に対しての診療。

(5) 組合員と一親等以内の関係のある保険医療機関で行う勤務組合員及
    びその家族に対しての診療。

(6) 組合員と一親等以内の関係のある保険医療機関で行う准組合員及び
    その家族に対しての診療。

(7) (1)~(6)について交付された処方箋による調剤

詳しくは組合までお問い合わせください。


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